Estenose da Uretra e Uretroplastia - Urologista no Porto especialista em disfunção erétil - Prof. Nuno Tomada Estenose da Uretra e Uretroplastia - Urologista no Porto especialista em disfunção erétil - Prof. Nuno Tomada
Home > Doenças > Estenose da Uretra e Uretroplastia

Doenças

Uretroplastia com Enxerto de Mucosa Oral
Dra. Sofia Novo

A estenose uretral é uma patologia obstrutiva do fluxo urinário da qual há evidência desde a antiguidade. Afecta principalmente indivíduos do sexo masculino. O número de homens atingidos cresce de forma linear até cerca dos 55 anos, aumentando a partir de então de forma abrupta. A uretra masculina divide-se em duas porções, uma posterior (prostática e membranosa) e uma anterior (bulbar e peniana). Cada uma destas está sujeita a estenoses de diferentes etiologias. Assim, conforme o segmento, vamos encontrar uma causa como sendo a mais provável para a origem do aperto.

Sem título-4

A sintomatologia associada a esta patologia pode ser muito variada, quer na apresentação, quer na intensidade dos sintomas, percorrendo um espectro que vai desde ligeiros LUTS até quadros obstrutivos agudos ou fistulas uretro-cutâneas. Assim, quando considerada moderada a grave, está indicado intervir sobre o paciente. Apesar de existirem técnicas conservadoras como a dilatação endoscópica e uretrotomia interna, estas, segundo alguns autores, servem apenas proporcionar um alívio temporário, dificultando e atrasando a cura definitiva, porque promovem secundariamente um agravamento da fibrose local. Por outro lado a uretroplastia, apesar de mais invasiva, tem-se mostrado mais eficaz na resolução da maior parte das estenoses. Técnicas anastomóticas são escolhidas para defeitos curtos (menores que 2 cm), removendo o segmento lesado e anastomosando os topos. Nas estenoses mais longas vai ser necessário recorrer a materiais para fazer a substituição, parcial ou total, do segmento lesado. Neste contexto, vários materiais foram já usados, nomeadamente uma grande variedade de tecidos autólogos, sob a forma de retalhos livres ou enxertos pediculados. Também se tem recorrido à utilização de tecidos processados laboratorialmente (TEBM, matrizes de fibrina ou colagénio entre outros).

Do que foi experienciado pela maior parte dos autores, podemos considerar a Uretroplastia com enxerto de mucosa oral (MO) como gold standard para tratamento desta patologia em geral.

Sem título-1

Para além de ser de acesso fácil, “ser barata”, não deixar cicatrizes visíveis após a colheita, as características histológicas da MO estão intimamente relacionadas, com propriedades que fazem dela a primeira opção para esta técnica de substituição. Apresenta-se sob a forma de um epitélio pavimentoso estratificado, em certas zonas não queratinizado, cuja camada basal, pelo elevado índice proliferativo, garante rápido turn-over tecidular. As camadas mais superficiais conferem protecção como barreira mecânica, pela coesão intercelular. A lâmina própria por sua vez funciona como barreira imunológica, confere elasticidade e resiliência, e ainda, por ser fina e altamente vascularizada, garante uma boa integração do retalho no local receptor. Quanto à sub-mucosa, composta por tecido conjuntivo frouxo, permite destacar facilmente o retalho dos tecidos subjacentes, sem deixar sequelas locais.

Ao fazer a abordagem do doente, na perspectiva da colheita da MO, devem ser considerados aspectos como a presença de lesões cicatriciais, zonas de fibrose associadas a hábitos para-funcionais ou outros. Deve ainda ser pesquisada doença inflamatória crónica ou infecciosa, procurando distinguir o que é variante do normal do que é verdadeiramente patológico e possa contra-indicar a utilização deste tecido na uretroplastia de substituição. Recentemente, estudos têm abordado a elevada prevalência de vírus papiloma humano, em indivíduos saudáveis, assintomáticos e com MO de aspecto perfeitamente inocente. Isto levanta questões que não foram sequer colocadas até então, como por exemplo: “ será preciso rastrear todos os indivíduos aos quais se vai colher MO?”, “será legítimo rastrear para cancro uretral os indivíduos previamente enxertados, sem fazer qualquer rastreio, atendendo à causalidade deste agente face esta patologia? ” e , “ estaremos a enviesar as formas de transmissão do vírus HPV (genótipos agressivos ou mais benignos), se não incluirmos este rastreio nos protocolos pré cirúrgicos de rotina ?”

No que diz respeito aos resultados no local receptor, inúmeros estudos tentaram optimizar resultados variando a posição em que se vai colocar o enxerto, se se faz onlay ou enxerto tubular e número de tempos cirúrgicos.
Assim, a maioria dos autores não encontra diferença nos resultados quando se fala na posição. Teoricamente faria sentido, obter melhores resultados com enxerto na posição dorsal, pela irrigação e suporte mecânico. As diferenças em termos de taxa de sucesso não são estatisticamente significativas.

Sem título-2

 

Parece consensual que o uso de onlay na presença de um leito bem irrigado permite melhores resultados. Em relação ao número de tempos cirúrgicos, parece que ficam reservadas as cirurgias em mais que um tempo, para os casos mais complicados (Líquen escleroso e falência de cirurgia prévia de Hipospadias)
Uretroplastia com enxerto de MO é um procedimento cirúrgico, com elevada taxa de sucesso e baixo índice de complicações a nível de ambos os locais cirúrgicos.

Ainda assim, tem que se trabalhar num futuro próximo no desenvolvimento de materiais processados laboratorialmente para colmatar falhas como escassez de MO, MO de fraca qualidade (infectada, fibrosada, etc.) ou escassez de quantidades adequadas para o acaso das pan-uretrites.

No entanto, enquanto for necessário continuar a usar MO, seria importante incluir nos procedimentos de rotina pré- operatória o rastreio para o HPV na cavidade oral, ainda que os indivíduos estejam assintomáticos. Para tal, seria necessário optimizar os meios disponíveis, laboratoriais e humanos, não esquecendo que a detecção de vírus na mucosa oral assintomática requer mais do que uma simples exfoliação das camadas superficiais do epitélio. Para diminuir o risco de resultados falsos negativos, seria fundamental proceder à recolha de células basais e parabasais, potencialmente infectadas, fazendo a colheita uma de amostra representativa de células, através de uma raspagem eficaz. Ainda assim, o método de rastreio mais eficaz seria a biópsia da MO. E quem sabe, se haveria vantagem para o paciente se estes procedimentos, bem como outros que envolvessem a cavidade oral, fossem executados por um especialista na área da Saúde Oral !